康樂及文化事務署文化場地訂租申請表(主要設施)
屯門大會堂 演奏廳 / 文娛廳 / 展覽廳*

辦事處專用
租用人號碼：_________________
申請編號  ：_________________

注意：	(1)	康樂及文化事務署將考慮這項訂租申請。	
	(2)	填寫表格前，請先參閱「訂租安排」。	
	(3)	如舉辦的活動屬於《電影檢查條例》(第392章)第二條所界定的「電影」公映活動，申請人必須領有由電影檢查監督發出的許可證/豁免證明書，詳情請聯絡電影、報刊及物品管理辦事處。此外，倘其他條例 (例如《淫褻及不雅物品管制條例》(第390章)及《簡易程序治罪條例》(第228章) 的有關條文適用於申請人舉辦的活動，則申請人也須遵守。	

第一部份
甲 欄 (以個人名義申請者，請填寫此欄)
申請人姓名	(英文)		(中文)		先生/女士*	
香港身份證/護照號碼 * (請填寫首4個字元，例如：A123456(7) → A123)
(注意：訂租期間或需向場地職員出示相關身份證明文件)					
住址		
電話		傳真		電郵		
乙 欄 (以團體名義申請者，請填寫此欄)
團體名稱	(中文註冊名稱)		
	(英文註冊名稱)		
團體性質	 商業	 非商業	 政府決策局/部門	
註冊方式	 商業登記	 屬公共性質的慈善機構或慈善信託
(根據稅務條例)	 註冊學校	
	 按公司條例登記	 按社團條例登記	 其他：					
團體地址		
簽署人姓名	(英文)		(中文)		先生/女士*	
簽署人職位		
電話		傳真		電郵		

第二部份

場地	日期 (日/月/年)	上午九時
至下午一時	下午二時
至六時	晚上七時
至十一時	全日
(下午一時至二時及
晚上六時至七時除外) 	其他時間	
演奏廳	第一選擇							
文娛廳	第二選擇							
展覽廳	第三選擇							
舞台形式：   演奏廳：  幕景   板景   音樂井       文娛廳：  反音板   延伸舞台 				 	
第三部份
活動名稱	(中文)		
	(英文)		
活動性質		

活動詳情(例如主題、劇目、節目及藝人/講者姓名等。倘有非香港居民的藝人/講者，請註明國籍。)	
	
節目開場時間				估計入場人數		
會否使用城市售票網	 會	 不會	入場費	$                    / 免費*	
會否在活動舉行期間銷售商品？ 會/不會* 如擬銷售商品，請列明商品種類：
	
若舉行展覽，請附上曾舉辦的展覽目錄。
	
贊助機構 (如適用者)                                 	
合辦機構 (如適用者)	

網上付款服務
如是次申請獲分配檔期，會否使用網上付款服務？﹝網上付款服務是指經繳費靈或信用卡於網上繳費﹞    會      不會
用作收取使用網上付款服務登入密碼的電郵：                                                 (如與第一部份所填寫的不同)

第四部份 (只適用於特別訂租申請)
這項訂租申請須於七個月前覆實的原因：(請附上文件，證明原因屬實。)	

第五部份
如果你有興趣申請減收租用費，請參閱減收租用費計劃指引，然後填寫下列項目：
會否申請減收租用費？	  會/不會*		這項活動 公開/不公開* 讓公眾人士入場。(如欲申請減收租用費，請另填有關申請表)

第六部份 (只適用於主要設施的普通訂租申請) (即訂租月份前3至7個月內的申請)
如是次申請未獲分配檔期，你是否希望此份訂租申請於：
(1) 下一個月連同會堂接獲的其他申請一同集中處理：			是  否
日期 (如有別於第二部份的選擇)： 第一選擇			  第二選擇			  第三選擇			

(2) 接著的第二個月連同會堂接獲的其他申請一同集中處理：		是  否
日期 (如有別於第二部份的選擇)： 第一選擇		 	  第二選擇			  第三選擇			

第七部份 (供會堂參考用)
除本場地外，你 有/沒有*  就第三部份的活動向康樂及文化事務署轄下其他表演場地遞交主要設施的普通訂租申請？
如有，請列明有關場地的申請日期。
(場地/日期)						  (場地/日期)			 		 (場地/日期)					
(場地/日期)						  (場地/日期)			 		 (場地/日期)					
第八部份
負責活動細節安排的聯絡人	
姓名	(英文)		(中文)		先生/女士*	
地址		
電話		傳真		電郵		
						
聲明
本人作為申請人/申請團體授權代表謹此聲明︰本人就此訂租申請所提交有關申請人/申請團體法律地位的資料及相關證明文件，全屬最新、有效及存續的資料及文件；如有任何更改，本人承諾提供相關的資料及文件給康樂及文化事務署。
本人明白若本人就此訂租申請提供任何虛假資料及/或無效的文件，本人有可能會被檢控。	
所代表團體的印鑑：			
	簽署：		
	申請人/簽署人*姓名：		
	日期：		
*請刪去不適用者            請在適當的方格內填上			
有關《個人資料(私隱)條例》
收集資料的目的
	(1)	康樂及文化事務署將使用本表格上的個人資料作下列用途：
(a)	辦理屯門大會堂場地設施的訂租申請事宜；
(b)	在一般情況下或發生緊急事故時聯絡申請人；
(c)	作統計及研究用途，但所得的統計數字或研究結果不會以識辨各有關的資料當事人或其中任何人的身分的形式提供；以及
(d)	作法例規定、授權或准許的其他合法用途。	
	(2)	本表格上的個人資料均由申請人自願提供。不過，假如申請人提供的資料不足，有關申請/要求可能會因而延遲審批、不獲接納或不予受理。	
資料傳交	(3)	為作上文第1段所述的用途，你在本表格上所提供的個人資料，或會向政府決策局和部門，以及其他機構透露。	
查閱個人資料	(4)	根據《個人資料(私隱)條例》第18條、第22條及附表1第6原則，申請人有權要求查閱或改正本表格上的個人資料。	
查詢
	(5)	如欲查詢本表格上的個人資料，包括要求查閱和更改資料，可以致電(852)2450 4421或傳真(852)2451 6335，與經理(屯門大會堂)場地運作聯絡。													
  租務查詢：2450 7775 / 2450 7875  傳真 ：2451 6335       (星期一至星期五上午9時至下午5時45分(公眾假期除外))